Falha do Estado em apelar contra recusa de cobertura de seguradoras custa milhões

Oórgão de assistência e bemestar do menor de Connecticut gasta $16.4 milhões por ano em serviços de saúde mental e de comportamento, uma soma que representa cerca de $30 mil por cada criança.

O problema, diz o Departamento de Crianças e Famílias (DCF), é que uma em cada cinco crianças possue seguro privado de saúde que não está cobrindo o que os seus médicos dizem ser necessário, deixando esta despesa para o estado pagar.

Isto está perto de mudar, e outras agências, incluindo o maior provedor de tratamento de saúde do estado, estão sendo pressionadas a mover uma ação judicial. Em uma tentativa de economizar dinheiro e forçar as seguradoras a cobrirem as despesas de seus clientes, o DCF está contratando um especialista para entrar com recursos contra recusas de cobertura das companhias de seguro. No momento, a agência conta com que famílas tenham a habilidade de navegar o complicado processo de apelação contra as seguradoras.

“Lidar com seguradoras pode ser um grande desafio para alguns”, disse Elizabeth K. Graham, vice-comissária do DCF.

“Muitas vezes as companhias de seguro negam pedidos e contam com o fato de que famílias não vão lutar contra a bureocracia”, disse Joan Alker, uma líder do Centro para Crianças e Famílias na Georgetown University que estuda tendências nacionais de tratamento de saúde.

Em determinados dias, 650 crianças estão recebendo serviços de tratamento mental e de comportamento através do DCF.Estaadministraçãoealiderança anterior do DCF haviam considerado reduzir o custo deste programa.

“Seguradoras estão recusando tratamento sabendo que [o cliente] pode conseguir que o estado pague as despeasa que elas deveriam estar pagando”, disse Victoria Veltri, encarregada de controle de serviços de saúde estatais no Escritório do Defensor de Serviços de Saúde. O escritório de Veltri está contratando o especialista em apelações de seguro. “Sabemos como direcionar uma apelação através do processo. Faz sentido enviar estes casos para nós e nos deixar fazer o nosso trabalho”.

No ano passado, disse, seu escritório de 11 funcionários recebeu cerca de 4 mil recusas de seguro as quais foram revertidas em favor das famílias, um índice de 75 por cento de sucesso.

Antes deste ano, o DCF não investigava o por quê o seguro saúde de uma criança negava cobertura para estes serviços de tratamento mental e de comportamento e não tomava atitude para apelar estas decisões.

“Não estamos aproveitando ao máximo seus seguros saúde... Precisamos certificar que todos os pontos estão conectados”, afirmou Graham.

Veltri e outros defensores de crianças dizem que estes processos de apelação também precisam acontecer no Departamento de Serviços Sociais, a agência líder em tratamento de saúde do estado. “A etapa que eles não fazem é a apelação. Suspeito que há muito dinheiro para o estado recuperar de serviços terceirizados de seguradoras”, disse Veltri sobre o DSS, que provê tratamento de saúde a mais de 500 mil crianças e adultos através do Medicaid. O DSS reporta que 11 por cento destes recebendo benefícios têm seguro privado de saúde.

“As práticas e procedimentos estão, na verdade, espalhadas por toda parte”, explicou Mickey Kramer, defensor da criança associado do estado. “Empregamos dinheiro em algo e não sabemos se já checamos em todos os lugares primeiro”.

David Dearborn, porta-voz do DSS, escreveu em um email que a agên cia não recorre. Ele disse que o DSS economiza cerca de $250 milhões ao ano pedindo aos médicos que primeiro enviem a conta para o seguro privado de seu cliente.

O provedor de serviço que o DSS usa para lidar com os processos “irá enviar outra cobrança à seguradora privada” quando alguém está solicitando serviços do DSS, mas não passa por todo o processo de apelação se eles negarem novamente a cobertura.

O processo de enviar cobrança novamente recupera aproximadamente $24 milhões ao ano dos mais de $4.6 bilhões que o DSS gasta em Medicaid.

O Departamento de Serviços de Desenvolvimento também não apela recusas de cobertura de seguradoras. O DDS provê serviços a 15.600 adultos com doenças mentais e de comportamento.

“O DDS não exerce nenhum papel no seguro privado dos pacientes”, afirmou Joan Barnish, porta-voz do DDS. “Nós não apelaríamos a decisão da seguradora. Nossa agência não cuida disso”.

Graham disse que os oficiais do DCF não precisarão de aprovação legislativa para mover esta iniciativa adiante, e já conta com a permissão do Governo Malloy para gastar o dinheiro na contratação do especialista.

“Valerá a pena”, disse ela, mencionando que este novo cargo irá recupera além do custo.

As maiores seguradoras do estado – Anthem, Aetna e ConnectiCare – não quiseram fazer nenhum comentário.

O gabinete do Procurador-Geral está investigando se as companhias de seguro estão recusando cobertura de serviços que deveríam ser cobertos.

Dearborn disse que o DSS está aguardando pelos resultados da investigação da procuradoria.

Alker disse não estar ciente de nenhum outro estado tomando medidas similares para recorrer contra recusas de cobertura de seguradoras, uma declaração defendida pelos grupos líderes nacionais de defesa Families USA e Community Catalyst.

Veltri e Graham disseram que mudar a forma como estes serviços são pagos não iria atrasar ou interromper qualquer serviço para crianças.

“Este material foi publicado originalmente no CTMirror.org, o website do The Connecticut Mirror, uma organização de notícias sem fins lucrativos e apartidária, cobrindo notícias de governo, políticas e regulamentos públicos no estado”.