La falta de apelación del estado contra las denegaciones de los seguros cuesta millones

La Agencia de Bienestar Infantil de Connecticut gasta $16,4 millones por año en servicios de salud mental y correccional, una suma que representa aproximadamente $30.000 por cada niño.

Según el Departamento de Niños y Familias (DCF por sus siglas en inglés), el problema es que uno de cada cinco niños tiene seguro de salud privado que no cubre lo que los doctores dicen que necesitan, lo cual deja al estado para pagar este costo.

Eso está por cambiar, y otras agencias, incluyendo el proveedor de servicios de salud más grande del estado, están siendo obligados a seguir el ejemplo.

En un intento por ahorrar dinero y obligar a las compañías de seguro a cubrir a sus clientes, el DCF contratará a un experto para apelar las denegaciones de las compañías de seguros. Por ahora, la agencia depende en que las familias sean lo suficientemente conocedoras para atravesar por todo el proceso complicado de apelaciones de seguro.

“Lidiar con las compañías de seguro puede ser bastante exigente para quien sea,” dijo Elizabeth K. Graham, una miembro auxiliar de la comisión de DCF.

“Muchas compañías de seguro están denegando las reclamaciones y se apoyan en el hecho de que las familias no tomaran represalias en contra del papeleo,” dijo Joan Alker, una líder del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown, el cual estudia las variaciones de los servicios de salud a nivel nacional.

En cualquier día, 650 niños se benefician de los servicios mentales y correccionales provistos por el DCF. Esta administración y la dirección anterior han considerado reducir el costo de este programa.

“Las compañías de seguro están denegando servicios de salud porque saben que [el cliente] puede solicitar al estado que pague los gastos que ellos deberían pagar,” dijo Victoria Veltri, encargada del control de servicios de salud estatal en la Oficina del Defensor de Servicios de Salud. La oficina de Veltri está contratando al experto en apelaciones de seguro. “Sabemos cómo guiar a una apelación por todo el proceso. Tiene sentido que nos envíen estos casos y dejen que hagamos el trabajo.” El año pasado, dijo ella, su despacho de 11 personas logró que casi 4.000 reclamaciones denegadas sean revertidas a favor de las familias, el cual representa un índice de éxito del 75 por ciento.

Antes de este año, el DCF no investigaba la razón por la cual el seguro de salud de un niño denegaba una cobertura de servicios mentales y correccionales, ni tomaba los pasos para apelar estas decisiones.

“No estamos aprovechando al máximo su seguro de salud… Debemos asegurarnos de conectar todos los puntos,” dijo Graham.

Veltri y otros defensores de la niñez dicen que este proceso de apelación también debe tomar lugar en Departamento de Servicios Sociales del estado (DSS), la agencia principal de servicios de salud en el estado.

“El paso que les falta tomar es apelar. Sospecho que hay mucho dinero que el estado puede recuperar de terceras compañías de seguro,” dijo Veltri al referirse a DSS, el cual provee servicios de salud a más de 500.000 niños y adultos por medio de Medicaid.

El DSS informa que el 11 por ciento de aquellos que recién beneficios tienen seguro privado.

“Estas prácticas y procedimientos en realidad se encuentran por todo lugar,” expresó Mickey Kramer, el defensor de la niñez asociado del estado. “Echamos dinero a algo, y no sabemos si hemos buscado en otro lugar primero.”

David Dearborn, un portavoz de DSS, indicó por correo electrónico que la agencia no apela. Dijo que el DSS ahorra como $250 millones por año al solicitar que los doctores primero cobren a las compañías de seguro de sus clientes.

El contratista que

DSS utiliza para manejar las reclamaciones “pasará la cuenta a la compañía privada de seguros” cuando alguien solicita servicios de DSS pero no continúa con todo el proceso de apelación en caso de que denieguen cobertura.

La re-facturación recupera aproximadamente $24 millones por año de los más de $4.6 billones que DSS gasta en Medicaid.

El Departamento de Servicios del Desarrollo (DDS) tampoco apela las denegaciones de los seguros. El DDS proporciona servicios a 15.600 adultos con discapacidad mental o de conducta.

“DDS no juega ningún papel en su seguro privado,” dijo Joan Barnish, una portavoz de DDS. “No podríamos apelar una decisión de un seguro. Nuestra agencia no maneja eso.”

Graham dijo que los funcionarios del DCF no requieren de una aprobación legislativa para impulsar esta iniciativa hacia adelante, y ya cuenta con la bendición de la administración de Malloy para utilizar dinero en esta nueva posición.

“Valdrá la pena,” ella dijo, mencionando que esta nueva posición recuperara su costo y más.

Las compañías de seguro más grandes del estado – Anthem, Aetna y ConnectiCare – no quisieron hacer declaraciones al respecto.

La oficina del fiscal general está investigando si las compañías de seguro están denegando servicios que deberían ser cubiertos.

Dearborn dijo que el DSS está esperando los resultados de la investigación de la oficina del fiscal general para obtener guía sobre cómo enfrentar al problema.

Alker dijo que no conoce ningún otro estado que esté tomando pasos similares para apelar las denegaciones del seguro, una declaración apoyada por los principales grupos nacionales de defensoría Families USA y Community Catalyst.

Veltri y Graham declararon que al modificar la forma de cómo se pagan por estos servicios no retrasará o interrumpirá ningún servicio para los niños.

“Este material apareció originalmente en CTMirror.org, el sitio web de The Connecticut Mirror, una organización noticiera independiente, no lucrativa, y no partidaria que cubre noticias del gobierno, políticas, y sociedad en el estado.”